メンタルモデルの力:フライト32が災害を回避した方法

Nov 28 2020
2010年の晴れた朝、カンタス航空32便がシンガポールの滑走路にタキシングし、シドニーへの8時間の飛行を開始する許可を求め、明るい空に浮かびました。以下は、本「Smarter Faster Better:Theチャールズ・デュヒッグによる人生とビジネスの生産性の秘密。

2010年の晴れた朝、カンタス航空32便はシンガポールの滑走路にタキシングし、シドニーへの8時間の飛行を開始する許可を求め、明るい空に上がりました。

以下は、チャールズ・デュヒッグの著書 『Smarter Faster Better:The Secrets of Productivity in Life and Business』 からの抜粋です。

離陸の数分後、パイロットのリチャード・デ・クレスピニーが飛行機の自動操縦を作動させました。しかし、飛行機が7,400フィートに達したとき、パイロットはブームを聞いた。その後、さらに大きな墜落があり、続いて何千ものビー玉が船体に投げつけられたように聞こえました。

de Crespignyのインストルメントパネルで赤いアラームが点滅し、コックピットでサイレンが鳴りました。調査員は後に、左側のジェットの1つでの石油火災により、巨大なタービンディスクがドライブシャフトから外れ、3つにせん断され、外側に向かって発射され、エンジンが粉砕されたと判断しました。その爆発からのより大きな破片のうちの2つは左翼に穴を開けました、それらの1つは人が通り抜けるのに十分な大きさでした。クラスター爆弾のように爆発し、電線、燃料ホース、燃料タンク、油圧ポンプを切り裂いた何百もの小さな破片。翼の下側はまるで機械で撃たれたかのように見えました。

飛行機が揺れ始めた。De Crespignyは、この種の緊急事態に対する標準的な反応である航空機の速度を下げるために手を伸ばしましたが、ボタンを押したとき、自動推力は応答しませんでした。彼のコンピューターのディスプレイにアラームがポップアップし始めました。エンジン2が燃えていました。エンジン3が破損しました。エンジン1と4のデータはまったくありませんでした。燃料ポンプが故障していました。油圧、空気圧、および電気システムはほとんど機能していませんでした。ワイドファンの左翼から燃料が漏れていた。被害は後に、現代の航空業界で最悪の空中機械的災害の1つとして説明されます。

De Crespignyは、シンガポールの航空交通管制を無線で送信しました。「QF32、エンジン2は故障しているようです」と彼は言いました。

最初のブームから10秒も経っていませんでした。De Crespignyは左翼への電力を遮断し、防火プロトコルを開始しました。飛行機は一瞬振動を止めた。コックピット内では警報が鳴り響き、機内ではパニック状態の乗客が窓に駆けつけた。

コックピットの男性は、飛行機のコンピューターからのプロンプトに応答し始め、短く効率的な文章で互いに話し始めました。De Crespignyは彼のディスプレイを見て、飛行機の22の主要なシステムのうちの21が損傷しているか、完全に無効になっているのを見ました。機能しているエンジンは急速に劣化し、左翼はステアリングを可能にする油圧を失っていました。数分以内に、飛行機は推力の最小の変化と最小のナビゲーション調整しかできないようになりました。それがどれくらい空中にとどまるかは誰にもわからなかった。

副操縦士の1人が彼のコントロールから見上げました。「私たちは引き返すべきだと思う」と彼は言った。空港に戻るために飛行機を振り返るのは危険でした。しかし、彼らの現在の方向では、彼らは毎秒滑走路から遠く離れていました。

過去数十年で、コンピューター化された自動化がますます私たちの職場に入り、情報革命が私たちの生活を作り変えたので、私たちの注意を管理することの重要性はさらに重要になりました。

ユタ大学の認知心理学者であるDavidStrayerは、生産性の科学についての私の本を報告しているときに、「脳の注意力は、広く拡散したり、タイトで集中したりできるスポットライトのように考えることができます」と語った。 、Smarter Faster Better:生活とビジネスにおける生産性の秘密 。私たちの注意力は私たちの意図によって導かれます。ほとんどの場合、スポットライトに焦点を合わせるか、リラックスさせるかを選択します。

「でも、バム!、なんらかの緊急事態が発生したり、予期しないメールが届いたり、会議で誰かが重要な質問をしたりすると、突然、頭の中のスポットライトが突然上昇しなければなりません。最初は、どこを照らすかわからない」とストレイヤー氏は語った。

つまり、応答方法を自分でトレーニングしていない限り。

1980年代後半、Klein Associatesというコンサルティング会社の心理学者のグループが、混沌とした環境の中で落ち着いて集中するのが得意な人がいる理由、つまり、監督が得意な人がいる理由を解明しようとし始めました。彼らの頭の中のスポットライト。ある研究者のベス・クランドルは、新生児集中治療室(NICU)を訪問し始めました。NICUは、すべての救命救急治療の設定と同様に、絶えずビープ音を鳴らし、警告音を鳴らすことを背景に、混乱と平凡さを組み合わせたものです。NICU内の赤ちゃんの多くは、完全な健康状態に向かっています。彼らは早産したか、出産時に軽傷を負った可能性がありますが、深刻な病気ではありません。しかし、他の人は体調が悪く、絶えず監視する必要があります。しかし、NICUの看護師にとって特に困難なのは、どの赤ちゃんが病気で、どの赤ちゃんが健康であるかが必ずしも明確ではないということです。一見大丈夫な敵はすぐに体調を崩す可能性があります。病気の乳児は予期せず回復する可能性があります。それで、看護師は彼らの注意をどこに集中させるべきかについて絶えず選択をしています:うずくまる赤ちゃんまたは静かな赤ちゃん?新しいラボの結果、または何かがおかしいと言う心配している両親?クランダルは、看護師がどの赤ちゃんに注意を払う必要があるかについてどのように決定したのか、そしてなぜ彼らの何人かが最も重要なことに集中するのが得意なのかを理解したかった。

クランダルにとって最も興味深いのは、赤ちゃんが困っているときに気づくことに特に才能があるように見えた一握りの看護師でした。彼らは、他のほとんどの人が見落としていた小さな警告サインに基づいて、乳児の衰退または回復を予測することができました。多くの場合、これらの看護師が問題を見つけるために頼っていた手がかりは非常に微妙だったので、彼ら自身が後で行動を促したものを思い出すのに苦労しました。「彼らは他の誰もしなかったことを見ることができたようだった」とクランダルは私に言った。「彼らは違った考え方をしているようでした。」

Crandallの最初のインタビューの1つは、数年前からの変化について説明したDarleneという才能のある看護師へのインタビューでした。ダーリーンはたまたま中の赤ちゃんをちらっと見たとき、インキュベーターを通り過ぎて歩いていました。子供に接続されたすべてのマシンは、彼女のバイタルが正常範囲内にあることを示しました。赤ちゃんを監視している別のRNがあり、彼女は自分が見たものに関係なく、乳児を注意深く観察していました。しかし、ダーリーンにとって、何かがおかしいように見えました。赤ちゃんの肌は均一にピンク色ではなく、わずかにまだらでした。子供の腹は少し膨満しているようでした。最近、かかとのピン刺しから採血され、バンドエイドは小さな点ではなく深紅のしみを示しました。

一緒に起こっているそれらすべての小さなことについての何かがダーリーンの注意を引いた。彼女はインキュベーターを開けて乳児を診察した。新生児は意識があり、目覚めていました。彼女はダーリーンのタッチに少ししかめっ面したが、泣きませんでした。彼女が指摘できる具体的なことは何もありませんでしたが、この赤ちゃんはダーリーンが彼女に期待していたようには見えませんでした。

ダーリーンは主治医を見つけ、静脈内抗生物質で子供を始める必要があると言いました。彼らが続けなければならなかったのはダーリーンの直感だけでした、しかし医者は彼女の判断を延期して、薬と一連のテストを命じました。研究室が戻ってきたとき、彼らは赤ちゃんが敗血症の初期段階にあることを示しました。これは重度の感染によって引き起こされる潜在的に致命的な全身の炎症です。状態は非常に速く動いていたので、彼らがもう待っていたら、新生児はおそらく死んでいたでしょう。代わりに、彼女は完全に回復しました。

「ダーリーンとこの他の看護師が同じ警告サインを見たのは私を魅了しました。彼らはすべて同じ情報を持っていましたが、ダーリーンだけが問題を検出しました」とクランダルは言いました。「他の看護師にとって、まだらにされた皮膚と血まみれのバンドエイドはデータポイントであり、アラームをトリガーするのに十分な大きさではありませんでした。しかし、ダーリーンはすべてをまとめました。彼女は全体像を見ました。」クランダルがダーリーンに赤ちゃんが病気であることをどのように知っているかを説明するように頼んだとき、ダーリーンは健康な赤ちゃんがどのように見えるべきかについて彼女の心の中で写真を持ち歩いていたと説明しました。tはその画像と一致しました。それで、ダーリーンの頭の中のスポットライトは子供の皮膚、彼女のかかとの血のしみ、そして膨満した腹に行きました。それはそれらの予想外の詳細に焦点を合わせ、ダーリーンの警戒感を引き起こしました。対照的に、他の看護師は、彼女が期待するものの頭の中に強い絵を持っていなかったので、彼女のスポットライトは最も明白な詳細に焦点を合わせました:赤ちゃんは食べていました。彼女の鼓動は強かった。彼女は泣いていませんでした。もう一人の看護師は、最も把握しやすい情報に気を取られていました。

注意を管理するのが特に得意なダーリーンのような人々は、特定の特徴を共有する傾向があります。一つは、彼らが期待するものを頭の中で絵を描く傾向です。これらの人々は、それが起こったときに何が起こっているのかについて自分自身に話をします。彼らは頭の中で自分の経験を語ります。彼らは単純な回答よりも逸話で質問に答える傾向があります。

心理学者は、この種の習慣的な予測について、「メンタルモデルの作成」というフレーズを持っています。人々がメンタルモデルを構築する方法を理解することは、認知心理学の最も重要なトピックの1つになっています。すべての人はある程度メンタルモデルに依存しています。私たちは皆、自分たちがそれをしていることに気付いているかどうかにかかわらず、世界がどのように機能しているかについて自分自身に話をします。

しかし、私たちの中には、他の人よりも堅牢なモデルを構築する人もいます。私たちは、これから行う会話をより具体的に想定し、その日のうちに何をするかをより詳細に想像します。その結果、どこに焦点を合わせ、何を無視するかをより適切に選択できます。

リチャード・チャンピオン・ド・クレスピニー大尉がカンタス航空32便に搭乗する前でさえ、彼は乗組員に使用を期待していたメンタルモデルを訓練していました。

「問題が発生した場合に最初に行うことを想像してほしい」と彼は、フェアモントホテルからシンガポールチャンギ空港までバンに乗った副操縦士に語った。「エンジンが故障していると想像してみてください。最初に見る場所はどこですか?」パイロットは交代で目を向ける場所を説明しました。De Crespignyは、すべてのフライトの前にこれと同じ会話を行いました。彼の副操縦士はそれを期待することを知っていました。彼は、緊急時にどの画面を見つめるか、アラームが鳴ったら手がどこに行くか、頭を左に向けるか、まっすぐ前を見つめるかについて、彼らに質問しました。「現代の航空機の現実は、ゴミと良識の違いを区別できないことがあるのは25万台のセンサーとコンピューターであるということです」と、deCrespignyは後に私に語りました。彼は、クロコダイル・ダンディーとパットン将軍の交配種である、野蛮なオーストラリア人です。「それが私たちに人間のパイロットがいる理由です。何起こるかではなく、何が起こるかを考えるのが私たちの仕事です。」

乗組員の視覚化セッションの後、deCrespignyはいくつかのルールを定めました。「あなたが私の決定に同意しないか、私が何かを逃していると思うかどうかを私に伝える責任は誰にでもあります。」

「マーク」と副操縦士に身振りで言った。「みんなが見下ろしているのを見たら、見上げてほしい。私たち全員が見上げているなら、あなたは見下ろしています。このフライトでは、おそらく少なくとも1つの間違いを犯すでしょう。あなたはそれぞれがそれらを捕まえる責任があります。」

そのため、カンタス32を操縦しているパイロットが計器盤に緊急警報が発せられるのを見始めたとき、彼らはある程度準備ができていました。タービンディスクが翼に穴を開けてから20分後、コックピット内の男性はますます多くの警報と緊急事態に対処しました。飛行機のコンピューターは、各問題の段階的な解決策を表示しました。男性は、事前に作成したメンタルモデルに基づいて対応方法を決定しました。しかし、飛行機の問題が連鎖するにつれて、指示は非常に圧倒的になり、優先順位を付ける方法や焦点を合わせる場所が誰にもわからなくなりました。De Crespignyは、自分が圧倒されていると感じました。あるコンピューターのチェックリストは、飛行機の重量のバランスを取るために、翼の間で燃料を移動するようにパイロットに指示しました。"やめる!" 副操縦士が画面のコマンドに従うために到達すると、deCrespignyは叫びました。「燃料を良い右翼から漏れている左翼に移すべきでしょうか?」10年前、乗組員が燃料を漏れのあるエンジンに移して不注意に燃料を捨てた後、トロントのフライトはほぼ墜落しました。パイロットは命令を無視することに同意した。

デ・クレスピニーは椅子に腰を下ろした。彼は損傷を視覚化しようとし、減少する選択肢を追跡し、何が悪いのかをますます学びながら飛行機の精神的な絵を構築しようとしていました。この危機の間、de Crespignyと他のパイロットは、頭の中でエアバスのメンタルモデルを構築していました。しかし、どこを見ても、新しいアラーム、別のシステムの障害、さらに点滅するライトが見られました。De Crespignyは息を呑み、コントロールから手を離し、膝の上に置きました。

「これをシンプルにしましょう」と彼は副操縦士に言った。「私たちは燃料を移すことができず、それを投棄することもできません。トリムタンクの燃料がテールに詰まっていて、トランスファータンクは役に立たない。

「それで、ポンプを忘れて、他の8つのタンクを忘れて、総燃料量ゲージを忘れてください。何が悪いのかということに集中するのをやめ、まだ機能していることに注意を向け始める必要があります。」

キューで、副操縦士の1人がまだ動作しているものをチェックし始めました:8つの油圧ポンプのうちの2つはまだ機能していました。左翼には電気がありませんでしたが、右翼にはある程度の力がありました。車輪は無傷で、副操縦士はdeCrespignyが故障する前に少なくとも1回はブレーキをポンプできると信じていました。

Crespignyがこれまでに飛行した最初の飛行機は、愛好家が愛した、ほぼコンピューター化されていない単一エンジンの飛行機の1つであるセスナでした。もちろん、セスナはエアバスに比べておもちゃですが、すべての飛行機のコアには、燃料システム、飛行制御、ブレーキ、着陸装置などの同じコンポーネントがあります。de Crespignyが自分で考えた場合、この飛行機をセスナとして想像するとどうなるでしょうか。それなら私は何をしますか?

「その瞬間が本当にターニングポイントです」と、カンタス航空32便を研究したNASAの研究心理学者であるバーバラブリアンは私に語った。「ほとんどの場合、情報過多が発生すると、それが発生していることに気づきません。そのため、非常に危険です。ですから、本当に優秀なパイロットは、イベントの前に多くの「もしも」の演習を行い、頭の中でシナリオを実行するように自分自身をプッシュします。そうすれば、緊急事態が発生したときに、使用できるモデルがあります。」

言い換えれば、De Crespignyは、自分が事前に作成したモデルでは目前のタスクには不十分であることを知っていたため、信頼しているメンタルモデルをピボットする準備ができていました。De Crespignyは、副操縦士の1人に、必要な滑走路の量を計算するように依頼しました。彼の頭の中では、deCrespignyは特大のセスナの着陸を想像していました。「そのようにそれを描くことは私が物事を単純化するのを助けました」と彼は私に言いました。「私は頭の中に基本を含む写真を持っていました、そしてそれは私が飛行機を着陸させるのに必要なすべてです。」

副操縦士によると、de Crespignyがすべてにうまく当たった場合、飛行機には3,900メートルのアスファルトが必要になるという。シンガポールチャンギで最長の滑走路は4,000メートルでした。彼らがオーバーシュートした場合、その車輪が芝生のフィールドと砂丘にぶつかると、クラフトは座屈します。

「これをやろう」とデ・クレスピニーは言った。

飛行機はシンガポールチャンギ空港に向かって降下し始めました。2000フィートで、de Crespignyは彼のパネルから見上げて、滑走路を見ました。1000フィートで、コックピット内の警報が「SPEED!速度!速度!" 飛行機は失速する危険がありました。De Crespignyの目は、滑走路と彼の速度インジケーターの間をはじきました。彼はセスナの翼を頭の中で見ることができた。彼は微妙にスロットルを微調整し、速度をわずかに上げ、アラームは停止しました。彼の頭の中の絵が彼にそうするように言ったので、彼は鼻を少し上げました。

「待機中の消防署を確認してください」と副操縦士が管制塔に無線を送りました。

「確かに、私たちは緊急サービスを待機しています」と声が答えました。

飛行機は毎秒14フィートで降下していました。足回りが吸収できる最大認定速度は、毎秒わずか12フィートでした。しかし、現在、他の選択肢はありませんでした。

「FIFTY」とコンピューター化された声が言った。「40」DeCrespignyはスティックを少し引き戻しました。「30。。。二十。」メタリックな声が噴き出しました。ストール!ストール!」de Crespignyの頭の中のセスナはまだ滑走路に向かって航海していて、何百回も前にあったように着陸する準備ができていました。失速していませんでした。彼はその警報を無視した。エアバスの後輪が地面に触れ、デ・クレスピニーがスティックを前方に押し、前輪を滑走路に押し付けました。ブレーキは一度しか作動しないので、de Crespignyはペダルを最後まで踏み込み、押し下げました。滑走路の最初の1000メートルは過去にぼやけていました。2,000メートルの地点で、deCrespignyは彼らが減速しているのではないかと考えました。滑走路の端はフロントガラスを通って彼らに向かって急いでいました、草と砂丘は彼らが近づくほど大きくなりました。飛行機が滑走路の終わりに近づくと、金属はうめき始めました。車輪はアスファルトに長いスキッドマークを残しました。それから飛行機は減速し、身震いし、100メートルの余裕を持って停止しました。

捜査官は後に、カンタス航空32便がこれまでで最も損傷を受けたエアバスA380で安全に着陸したと見なしました。複数のパイロットがシミュレーターでdeCrespignyの回復を再現しようとし、毎回失敗しました。

カンタス航空32便がようやく停止したとき、主任客室乗務員は飛行機のアナウンスシステムを作動させました。

「ご列席の皆様」と彼は言いました。「シンガポールへようこそ。現地時間は11月4日木曜日の5分から正午までです。これは私たちがしばらく経験した中で最も素晴らしい着陸の1つであったことに同意していただけると思います。」DeCrespignyは英雄を家に戻しました。今日、カンタス航空32便は、緊急時に集中力を維持する方法のケーススタディとして、飛行学校や心理学の教室で教えられています。これは、メンタルモデルが最も悲惨な状況でさえ私たちのコントロールの範囲内に置くことができる方法の代表的な例の1つとして引用されています。

メンタルモデルは、常に私たちを取り巻く情報の急流のための足場を提供することによって私たちを助けます。モデルは、注意を向ける場所を選択するのに役立ちます。そのため、単に反応するのではなく、決定を下すことができます。私たち自身の生活の中での状況が飛行機のコックピット内で起こっていることとどのように似ているかを認識できないかもしれません。しかし、少しの間、あなたが毎日直面するプレッシャーについて考えてみてください。会議中にCEOから突然意見を求められた場合、受動的な聞き取りから積極的な関与に頭を悩ませる可能性があります。注意しないと、認知トンネルによって後悔したことを言うように促される可能性があります。複数の会話やタスクを一度にやりくりしていて、重要なメールが届いた場合、反応的な思考により、言いたいことを本当に考える前に返信を入力する可能性があります。

それで、解決策は何ですか?本当に重要なことに注意を払い、毎日の一部である電子メールや会話、中断の絶え間ない流れに圧倒されたり気を取られたりしないようにし、何に焦点を合わせ、何を無視するかを知るという、より良い仕事をしたい場合は、自分に話をする習慣を身につけましょう。人生の出来事を語り、会議中に上司から突然質問があったり、緊急のメモが届いて返信が数分しかなかったりすると、頭の中のスポットライトが正しい方向に照らされる準備が整います。

真に生産的になるためには、私たちは自分の注意を制御しなければなりません。しっかりと責任を負わせるメンタルモデルを構築する必要があります。

「思考を委任することはできません」とdeCrespignyは私に言いました。「コンピューターは失敗し、チェックリストは失敗し、すべてが失敗する可能性があります。しかし、人々はできません。私たちは決定を下さなければなりません、そしてそれは私たちの注意に値するものを決定することを含みます。重要なのは、自分で考えさせることです。あなたが考えている限り、あなたは途中で家にいます。」

本から、チャールズ・デュヒッグによるよりスマートなより速いより良い。Copyright©2016by CharlesDuhigg。ペンギンランダムハウス社の一部門であるランダムハウス出版グループの出版社であるランダムハウスとの取り決めにより転載。無断複写・転載を禁じます。サム・ウーリーによるイラスト。

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